รู้จักมาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ New Health Standard จาก คปภ.

          ปฏิเสธไม่ได้เลยว่า การแพร่ระบาดของเชื้อไวรัสโควิด-19 ส่งผลให้เกิดความเปลี่ยนแปลงในหลาย ๆ ด้านของสังคมมนุษย์ สิ่งหนึ่งที่เห็นได้ชัดคือ ผู้คนตระหนักถึงปัญหาสุขภาพเพิ่มขึ้นเป็นอย่างมาก แต่ละคนต่างก็ต้องการความปลอดภัยให้กับสุขภาพและชีวิตของตัวเอง แน่นอนว่าเมื่อความต้องการเหล่านี้เพิ่มมากขึ้น ผู้ที่ต้องขานรับกับปรากฏการณ์เหล่านี้โดยตรงก็คือ “บริษัทประกันภัย” ที่ต้องออกแผนประกันใหม่ ๆ ออกมารองรับโรคอุบัติใหม่เหล่านี้ แต่ก็ยังไม่วายเกิดปัญหาตามมามากมายระหว่างผู้ให้ประกัน และผู้เอาประกันภัย สร้างบทเรียนให้แก่วงการประกันภัยว่าถึงเวลาแล้วที่เราจะต้องปรับตัวและแก้ไขข้อบกพร่องให้เหมาะสมกับโลกยุคใหม่ที่เปลี่ยนแปลงไปสักที

          เพราะเหตุนี้จึงนำมาสู่การยกระดับ ปรับแก้มาตรฐานประกันสุขภาพเดิมให้เป็น “มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่” หรือ New Health Standard โดยสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ถึงแม้ชื่อเรียกของมันอาจจะดูไกลตัวไปสักหน่อย แต่เชื่อเถอะว่าเกี่ยวข้องกับชีวิตประจำวันของเราแน่ ๆ จึงควรที่จะทำความเข้าใจเผื่อไว้ก็ไม่เสียหาย

New Health Standard คืออะไรกันนะ ? มีผลตั้งแต่เมื่อไหร่ ?

          ถ้าจะให้อธิบายกันแบบเข้าใจง่าย ๆ มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ หรือ New Health Standard เป็นหลักเกณฑ์กำหนดมาตรฐานของแผนประกันภัยให้เป็นแบบเดียวกัน โดยสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) กำหนดใช้กับบริษัทประกันภัยทุกแห่ง ความจริงแล้วมาตรฐานที่ว่ามีการประกาศออกมาตั้งแต่ปี 2562 แล้ว แต่ให้มีผลบังคับใช้ในอีก 2 ปีให้หลัง นั่นก็คือเมื่อวันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 และบังคับใช้จริงอย่างเต็มรูปแบบไปแล้วเมื่อวันที่ 1 กรกฎาคม 2565 ซึ่งเหมาะเจาะกับช่วงการแพร่ระบาดของไวรัสโควิด-19 และมีกระแสถกเถียงถึงความเป็นธรรมในวงการประกันภัยพอดิบพอดี

          นั่นหมายความว่าแผนประกันภัยใด ๆ ก็ตามที่ออกมาในภายหลังวันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 จะต้องเป็นไปตามมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ ส่วนแบบเก่า ทางคปภ. ก็กำหนดให้ขายได้จนถึงวันที่ 30 มิถุนายน 2565 ที่ผ่านมาเท่านั้น

ทำไมถึงเปลี่ยนมาเป็น New Health Standard ?

          ทางคปภ. ให้เหตุผลเอาไว้ว่า มาตรฐานประกันสุขภาพแบบเดิมไม่ได้ถูกปรับเปลี่ยนมานานมาก ครั้งล่าสุดก็ตั้งแต่ปี 2549 ถ้านับจนถึงปัจจุบันก็เป็นระยะเวลานานกว่า 16 ปี  ขณะที่เทคโนโลยีทางการแพทย์ก็พัฒนาก้าวไกลไปทุกวัน รวมถึงมีโรคอุบัติใหม่ต่าง ๆ เกิดขึ้นอีก ดังนั้นแผนประกันภัยก็ควรจะมีการปรับปรุงให้เท่าทันโลกยุคใหม่นี้ นอกจากนั้นที่ผ่านมาแผนบริษัทประกันภัยแต่ละแห่งต่างก็ออกมาในรูปแบบของตัวเอง ทำให้ขาดมาตรฐาน จึงต้องปรับให้เป็นแบบเดียวกันทั้งหมด และต้องเป็นธรรมต่อทั้งผู้ให้และผู้เอาประกันภัยด้วย

มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่และแบบเก่าแตกต่างกันอย่างไร ?

คปภ. เล็งเห็นปัญหาเรื่องนี้มานาน และมองว่าปัญหาหลัก ๆ ที่มาตรฐานประกันภัยในประเทศไทยควรจะได้รับการแก้ไขใหม่ มีดังนี้

1. บริษัทประกันไม่ต่ออายุสัญญา

แบบเก่า : แต่เดิมบริษัทประกันภัยสามารถพิจารณาว่าจะต่อหรือไม่ต่อสัญญากับผู้เอาประกันภัยได้แบบปีต่อปี โดยระบุเพียงว่า “บริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการต่ออายุในรอบปีกรมธรรม์ถัดไป” เพราะจะได้คัดกรองดูว่ามีผู้ใดเคลมประกันเยอะเกินไปหรือไม่ ซึ่งการเคลมเยอะที่ว่านี้ควรจะเป็นกรณีที่ผู้เอาประกันภัยขอเคลมแบบไม่สมเหตุสมผล เช่น รักษาหายแล้ว แต่ยังขอเคลมค่าห้องต่อ กรณีอย่างนี้บริษัทสามารถที่จะบอกเลิกการต่ออายุสัญญาได้ แต่กลับมีกรณีที่บริษัทประกันบอกเลิกสัญญาทั้งที่ผู้เอาประกันก็ขอเคลมตามจริง เพียงแค่เป็นจำนวนเงินที่สูง

แบบใหม่ : ดังนั้น ในมาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่นี้ คปภ. ก็ได้กำหนดเกณฑ์เอาไว้ว่า บริษัทประกันภัยจะไม่ต่อสัญญากับผู้เอาประกันได้ก็ต่อเมื่อ

• ผู้เอาประกันแจ้งข้อมูลเท็จ หรือปกปิดบิดเบือนข้อมูลการรักษาพยาบาลแก่บริษัทประกันภัย

• ผู้เอาประกันเรียกร้องผลประโยชน์ในส่วนการรักษาพยาบาลที่ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์

• ผู้เอาประกันเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยจากการนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลรวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง

นั่นหมายความว่า บริษัทประกันจะไม่สามารถบอกเลิกสัญญาตามใจตัวเองได้อีกแล้ว

2. ข้อตกลงคุ้มครองไม่เป็นมาตรฐานเดียวกัน

แบบเก่า : แต่ละบริษัทประกันต่างก็กำหนดผลประโยชน์คุ้มครองที่ผู้เอาประกันจะได้รับแตกต่างกันไป ซึ่งทำให้เกิดปัญหาแก่ตัวผู้เอาประกันเองคือ จะเปรียบเทียบความคุ้มครองของแต่ละบริษัทได้ยาก อีกทั้งบางบริษัทยังกำหนดเงื่อนไขการจ่ายเงินที่ซับซ้อนหรือน้อยเกินไป ยกตัวอย่าง ข้อตกลงคุ้มครองที่ไม่เป็นมาตรฐานเดียวกัน เช่น

บริษัท A : ข้อตกลงคุ้มครอง “ค่าห้อง” หมายถึง ค่าห้อง + ค่าอาหาร
บริษัท B : ข้อตกลงคุ้มครอง “ค่าห้อง” หมายถึง ค่าห้อง + ค่าอาหาร + ค่าบริการ

แบบใหม่ : คปภ. จึงแก้ปัญหานี้โดยการกำหนดหมวดข้อตกลงคุ้มครองขึ้นมาใช้ให้เหมือนกันทุกบริษัทไปเลย ซึ่งมีอยู่ 13 หมวด ครอบคลุมการรักษาพยาบาลที่จำเป็น ได้แก่ 

หมวดที่ 1 ค่าห้อง + ค่าอาหาร + ค่าบริการ เหมือนกันทุกบริษัท
หมวดที่ 2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยรักษาโรค ค่าบริการโลหิต ค่ายา ฯลฯ
หมวดที่ 3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพของแพทย์
หมวดที่ 4 ค่ารักษากรณีที่มีการผ่าตัด
หมวดที่ 5 การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery)
หมวดที่ 6 ค่าบริการเพื่อตรวจวินิจฉัยจากการเข้ารักษาเป็นผู้ป่วยใน หรือค่ารักษากรณีผู้ป่วยนอกที่ต้องรักษาต่อเนื่องจากการเป็นผู้ป่วยใน
หมวดที่ 7 ค่ารักษาการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุในกรณีผู้ป่วยนอกภายใน 24 ชั่วโมง
หมวดที่ 8 ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟูหลังรักษาเป็นผู้ป่วยใน
หมวดที่ 9 ค่าบริการกรณีรักษาโรคไตวายเรื้อรังโดยการล้างไตผ่านเส้นเลือด
หมวดที่ 10 ค่าบริการรักษาโรคมะเร็งโดยการใช้รังสีรักษา นิวเคลียร์รักษา ฯลฯ
หมวดที่ 11 ค่าบริการรักษาโรคมะเร็งโดยเคมีบำบัด
หมวดที่ 12 ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน
หมวดที่ 13 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดเล็ก

3. การเพิ่มเบี้ยประกันรายบุคคล

แบบเก่า : บริษัทประกันสามารถพิจารณาเพิ่มเบี้ยเป็นรายบุคคลได้เมื่อเห็นว่าบุคคลนั้นมีการเคลมมากกว่าปกติโดยที่ผู้เคลมนั้นอาจป่วยเป็นโรคเรื้อรัง เพื่อให้ยุติธรรมแก่ผู้ที่มีการเคลมน้อยคนอื่น ๆ แต่อีกนัยหนึ่งเป็นเหมือนการคัดกรองผู้ที่เคลมจำนวนเงินมากกว่าปกติออกไป 

แบบใหม่ : คปภ. กำหนดว่าบริษัทประกันจะไม่สามารถเพิ่มเบี้ยแบบรายบุคคลได้อีกต่อไป แต่สามารถเพิ่มเบี้ยแก่ผู้เอาประกันโดยรวมทั้งหมดเมื่อเห็นว่ามีอัตราเคลมเฉลี่ยสูง และอาจทำให้เงินกองกลางไม่เพียงพอ นอกจากนี้ยังเพิ่มระบบจ่ายร่วม หรือ Co-payment เข้ามาช่วยเหลือบริษัทประกันกรณีมีการเคลมสูงอีกทาง โดยบริษัทสามารถพิจารณาจ่ายสิทธิค่ารักษาที่ 70% และให้ผู้เอาประกันจ่ายส่วน 30% ที่เหลือและบริษัทก็จะลดเบี้ยประกันลงให้ ซึ่งวิธีการเหล่านี้จะช่วยลดกรณีการขึ้นเบี้ยประกันหรือการไม่ต่ออายุประกันได้อย่างดีทีเดียว

4. ข้อยกเว้นการรับเคลมประกันที่ไม่สมเหตุสมผล

แบบเก่า : ก่อนหน้านี้มีการกำหนดข้อยกเว้นการรับเคลมประกันเอาไว้ 26 ข้อ ซึ่งมีส่วนที่มีปัญหาอยู่ 5 ข้อเพราะดูไม่สมเหตุสมผล เช่น การบาดเจ็บที่เกิดจากการทะเลาะวิวาท การบาดเจ็บจากการขึ้น-ลง-โดยสารอากาศยานที่ไม่ได้จดทะเบียน การบาดเจ็บจากการปฏิบัติหน้าที่ของผู้เป็นพนักงานประจำ การบาดเจ็บของผู้ที่เป็นทหาร ตำรวจ อาสาสมัคร เป็นต้น

แบบใหม่ : แน่นอนว่า 5 ข้อข้างต้นได้ถูกตัดออกไปเป็นที่เรียบร้อย ทำให้มาตรฐานในเรื่องข้อยกเว้นแบบใหม่เหลือเพียง 21 ข้อซึ่งก็ดูเป็นธรรมกับทุกฝ่ายมากขึ้น

5. การผ่าตัดที่เคลมได้บางโรค

แบบเก่า : การผ่าตัดชนิดที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล (Day Case) และสามารถเคลมค่ารักษาพยาบาลได้ ตามมาตรฐานแบบเก่าจะกำหนดไว้เฉพาะ 21 เคสเท่านั้น เช่น การผ่าตัดสลายนิ่ว การผ่าตัดต้อกระจก การผ่าตัดโดยการส่องกล้อง ฯลฯ 

แบบใหม่ : 21 เคสเบื้องต้นถูกตัดออกไป เหลือไว้เพียงการผ่าตัดที่แบ่งเป็น 2 กรณี โดยไม่มีการระบุชื่อโรค ได้แก่

1. การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery)
2. การผ่าตัดเล็ก ได้แก่การผ่าตัดระดับผิวหนังหรือชั้นเยื่อบุ

---

New Health Standard มีผลกับผู้บริโภค/คนถือประกันอย่างไร ?

          การเปลี่ยนแปลงในครั้งนี้อาจเรียกว่าเป็นการยกระดับมาตรฐานประกันสุขภาพเลยก็ว่าได้ ซึ่งมาตรฐานแบบใหม่นี้มีข้อดีตรงที่ทุกอย่างป็นมาตรฐานเดียวกัน อย่างเช่น ความคุ้มครองที่ คปภ. กำหนดออกมาให้เหมือนกันหมด จะส่งผลดีต่อผู้ที่สนใจซื้อประกันตรงที่สามารถเปรียบเทียบระหว่างบริษัทได้ง่าย ไม่สับสน อีกทั้งข้อกำหนดใหม่ ๆ ก็ดูจะให้ความเป็นธรรมกับทั้งฝ่ายบริษัทประกันเอง และผู้เอาประกันด้วย เช่น ปัญหาการบอกเลิกสัญญาประกันของบริษัทประกันเอง แต่ก็ใช่ว่าจะมีแค่ฝั่งบริษัทประกันเท่านั้นที่จะเอาเปรียบผู้บริโภค เพราะฝั่งผู้เอาประกันเองก็มีการฉ้อฉลกันอยู่ไม่น้อย คิดว่ามาตรฐานใหม่นี้น่าจะแก้ปัญหาข้อพิพาทเหล่านี้ให้หมดไปได้

          แต่การปรับมาตรฐานใหม่ที่ดูเข้มงวดขึ้น โดยเฉพาะเรื่องที่ดูจะใหญ่ที่สุดอย่างการห้ามบอกเลิกสัญญาประกันหากผู้เอาประกันไม่ได้ทำผิดอะไร ข้อนี้อาจทำให้บริษัทต่าง ๆ ยิ่งกวดขันการคัดเลือกลูกค้าให้มากขึ้นตั้งแต่แรก นั่นหมายถึงผู้เอาประกันอาจจะสมัครประกันได้ยากยิ่งขึ้นกว่าเดิม

          การเปลี่ยนเป็นมาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ โดยทั่วไปบริษัทจะมีการปรับแผนแบบเดิมให้เป็นแบบใหม่ที่สอดคล้องกับมาตรฐานที่เพิ่งประกาศออกมา โดยบริษัทมีหน้าที่แจ้งให้เราทราบว่าจะมีอะไรเปลี่ยนแปลงบ้างหรือไม่ หรืออีกกรณีที่มีแผนแบบเดิมอยู่ แต่ไม่สามารถเปลี่ยนไปเป็นแบบใหม่ได้อัตโนมัติ ทางบริษัทอาจมีการนำเสนอแผนใหม่ โดยเราสามารถเลือกได้ว่าจะต่อแผนแบบเดิมไปก่อน (ไม่ใช่การขายใหม่) หรือยกเลิกอันเก่าแล้วไปทำอันใหม่ หรือจะทำควบคู่กันไปทั้งสองแบบ เรื่องนี้ก็ต้องแล้วแต่ดุลยพินิจของผู้เอาประกันว่าแบบไหนที่ตอบโจทย์และคุ้มค่ากับเรามากกว่ากัน ทั้งนี้ควรศึกษารายละเอียดให้ดีทั้งสองรูปแบบและต้องดูแนวโน้มการปรับเปลี่ยนต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้นของบริษัทประกันที่เราทำสัญญาอยู่ด้วยเพื่อความมั่นใจของผู้ทำประกัน

หาประกันแบบ "ตามใจสั่ง" เลือกจุดประสงค์ได้ตามต้องการ ค้นหาประกันสุขภาพและประกันชีวิต เทียบเองง่าย ๆ ที่ gettgo